Obrazac 3S

ZAHTEV ZA SUBVENCIJU
ZA NABAVKU FISKALNE KASE

Naziv i adaresa proizvođača fiskalne kase: _______________________________________

Broj i datum računa o kupovini fisklane kase:______________________________________

Vrednost fiskalne kase: _______________________________________________________

Tip i model fiskalne kase: _____________________________________________________

Fabrički broj fiskalne kase: ____________________________________________________

Ovlašćeni serviser: __________________________________________________________

Datum i broj rešenja o fiskalizaciji: ______________________________________________

Evidencioni broj: ____________________________________________________________

Molim da mi se naknada za subvenciju isplati na račun broj: __________________________________________________________________________

otvoren kod banke: __________________________________________________________

M.P.

Potvrđuje se da su ispunjeni uslovi iz člana 2. st. 1. i 2. Uredbe

M.P.